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國家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長蔣成嘉向《中國醫(yī)院院長》雜志介紹，機(jī)構(gòu)如果存在分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、串換藥品等客觀違法事實(shí)，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施特定組織誘導(dǎo)行為，如虛假宣傳醫(yī)保資質(zhì)和政策、違規(guī)減免費(fèi)用和提供額外財(cái)物或服務(wù)等，主管部門應(yīng)當(dāng)推定其具有騙取基金的主觀故意。

除主觀故意的推定規(guī)則，《實(shí)施細(xì)則》還對(duì)各類機(jī)構(gòu)及其工作人員騙保行為進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，為執(zhí)法提供了清晰的負(fù)面清單。

黃華波介紹，2月12日，國家醫(yī)療保障局（以下簡稱“國家醫(yī)保局”）局務(wù)會(huì)審議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱“《實(shí)施細(xì)則》”），國家醫(yī)保局局長章軻同志簽署國家醫(yī)保局第7號(hào)令，公布《實(shí)施細(xì)則》。《實(shí)施細(xì)則》將于2026年4月1日起正式施行。

國家醫(yī)保局成立伊始，本著急用先行的原則，推動(dòng)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》于2021年5月制定出臺(tái)，為加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管奠定了法治基礎(chǔ)。黃華波表示，《條例》實(shí)施近五年，各級(jí)醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元；初步扭轉(zhuǎn)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管“寬松軟”被動(dòng)局面。醫(yī)保破除“回流藥”歷史頑疾，歸集藥品追溯碼超1000億條。

監(jiān)管工作雖然取得了顯著成效，但仍面臨一些挑戰(zhàn)。黃華波強(qiáng)調(diào)，改革帶來的新情況新命題需要回應(yīng)，執(zhí)法實(shí)踐中面臨的問題和困難有待解決。為更好貫徹落實(shí)《條例》，主管部門研究制定了條例的《實(shí)施細(xì)則》。

《實(shí)施細(xì)則》明確立法依據(jù)和醫(yī)保行政部門監(jiān)管職責(zé)。各級(jí)醫(yī)保行政部門依法查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，健全各方參與的基金使用監(jiān)管體系。

關(guān)于基金使用，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)、協(xié)議管理措施、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人的權(quán)利義務(wù)等內(nèi)容。監(jiān)督管理方面，明確部門協(xié)作監(jiān)管、異地監(jiān)管協(xié)同、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用管理、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)人員支付資格管理等內(nèi)容。細(xì)化規(guī)定了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人拒不配合調(diào)查的情形認(rèn)定及后續(xù)處理方式，暫停定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算、暫停參保人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情形下相應(yīng)費(fèi)用的處理方式。

法律責(zé)任方面，集中細(xì)化規(guī)定了違法行為的主客觀認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、處罰裁量基準(zhǔn)、行刑銜接等內(nèi)容，特別是對(duì)基金損失計(jì)算及時(shí)點(diǎn)、支付方式改革下的違法行為認(rèn)定、藥品耗材追溯碼追責(zé)適用、首違慎罰、輕微不罰等基層實(shí)踐較為關(guān)注的問題進(jìn)行明確。

此外，《實(shí)施細(xì)則》還明確長期護(hù)理保險(xiǎn)參照適用，裁量基準(zhǔn)等由省級(jí)以上醫(yī)保行政部門另行規(guī)定。黃華波補(bǔ)充，國家醫(yī)保局將以《實(shí)施細(xì)則》頒布實(shí)施為契機(jī)，制定完善相關(guān)配套行政規(guī)范性文件，進(jìn)一步規(guī)范基金監(jiān)管，提升基金監(jiān)管質(zhì)效。

全國醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)將堅(jiān)決扛起法定職責(zé)，努力實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)管理”與“優(yōu)服務(wù)”有機(jī)結(jié)合。國家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任樊衛(wèi)東介紹：“我們將重點(diǎn)健全內(nèi)控和內(nèi)審制度機(jī)制，落實(shí)落細(xì)經(jīng)辦內(nèi)控規(guī)程等，促進(jìn)經(jīng)辦自身規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，有效防范化解風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，持續(xù)加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，打造醫(yī)保經(jīng)辦‘鐵軍’。”

主管部門將聚焦“溫度與力度”，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)與保障群眾權(quán)益。樊衛(wèi)東透露，主管部門將堅(jiān)持“嚴(yán)管理”與“優(yōu)服務(wù)”并重，在堅(jiān)決打擊違規(guī)使用基金行為的同時(shí)，全面推進(jìn)結(jié)算清算改革，加大基金預(yù)付力度，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展。攜手醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好刷臉支付、一碼支付、移動(dòng)支付、信用支付等便捷支付工作。并深化醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”改革。

國家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長蔣成嘉向《中國醫(yī)院院長》雜志介紹，機(jī)構(gòu)如果存在分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、串換藥品等客觀違法事實(shí)，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施特定組織誘導(dǎo)行為，如虛假宣傳醫(yī)保資質(zhì)和政策、違規(guī)減免費(fèi)用和提供額外財(cái)物或服務(wù)等，主管部門應(yīng)當(dāng)推定其具有騙取基金的主觀故意。推定的合理性在于組織誘導(dǎo)行為本身就是主觀意圖的外在表現(xiàn)，其行為整體指向明確。當(dāng)事人若主張自己無欺詐騙保的主觀故意，必須自行提供充分證據(jù)，否則將承擔(dān)騙保的法律責(zé)任。除主觀故意的推定規(guī)則，《實(shí)施細(xì)則》還對(duì)各類機(jī)構(gòu)及其工作人員騙保行為進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，為執(zhí)法提供了清晰的負(fù)面清單。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等方式，誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。他補(bǔ)充，關(guān)于重點(diǎn)打擊倒賣“回流藥”問題，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。

本次發(fā)布會(huì)由國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰主持。

（重磅消息：2026年6月5日—7日，“第二十屆中國醫(yī)院院長年會(huì)”將在廈門舉行。掃描下方二維碼報(bào)名參會(huì)。）

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作者|劉敏

運(yùn)營|孫悅

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