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作者| 曾雪嬌

來源|《中國醫(yī)院院長》雜志

病房里，肺癌晚期患者突發(fā)大咯血，出血極兇，血腥味頃刻彌漫。

在傳統(tǒng)診療認知中，這近乎給患者下了一紙死亡通知書。大咯血是晚期肺癌患者最兇險、最常見且死亡率極高的并發(fā)癥之一，如此兇猛的出血，極有可能源于肺動脈破裂，“這種情況在單一的腫瘤科或者呼吸內(nèi)科，幾乎是必死的。”溫州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院(麗水市中心醫(yī)院)影像與介入首席專家紀建松教授說道。

但這一次，死亡的劇本被強行改寫了。

一種新的機制將呼吸、介入、麻醉、腫瘤專業(yè)的醫(yī)生迅速集結(jié)，他們并非臨時會診，而是同一個常設(shè)作戰(zhàn)單元。第一時間，在給予心臟按壓的同時，麻醉師已推著插管設(shè)備就位，建立起一條人工氣道。接著呼吸醫(yī)生已攜帶移動式支氣管鏡沖到床邊，迅速將堵塞氣道的較大血塊疏通。窒息風險被暫時控制，患者被火速轉(zhuǎn)運至介入導(dǎo)管室，在這里，介入醫(yī)生早已準備就緒，立即為患者開展介入栓塞手術(shù)。最后，呼吸醫(yī)生再次疏通氣道，患者被送回病房監(jiān)護。

一個身處絕境的生命，就這樣被無縫銜接的多學科團隊從死亡邊緣拉回，這是麗水市中心醫(yī)院專病中心常態(tài)化、高協(xié)同多學科診療的一個縮影。現(xiàn)實中，多學科協(xié)作的價值，遠不止于驚心動魄的搶救?，F(xiàn)代醫(yī)學在精細化的軌道上疾馳，卻也在學科之間鑄起無形的圍墻，這常?；饕蛔罨颊呃Щ蟮拿詫m，帶來普遍性的隱痛。

學科之墻亟須打破已成共識。近年來，四川大學華西醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、清華大學北京清華長庚醫(yī)院（以下簡稱“北京清華長庚醫(yī)院”）、溫州市中心醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡稱“北京婦產(chǎn)醫(yī)院”）、惠州市第一人民醫(yī)院、濟寧市第一人民醫(yī)院等一批公立醫(yī)院掀起了一場專病中心建設(shè)浪潮，它們聚焦某類疾病、某個器官或某種癥狀，建立起多學科深度協(xié)同的醫(yī)療單元，這遠非簡單的科室相加，而是一場以疾病為鏈條、以患者為中心的系統(tǒng)性重構(gòu)。

困局：科室的圍墻

“患者得東奔西走，在不同樓棟、不同樓層間做‘折返跑’。”北京婦產(chǎn)醫(yī)院原院長陰赪宏描述的這一場景，是很多患者就醫(yī)的真實寫照。

而當疾病復(fù)雜且病程漫長，這種“折返跑”可能會升級為身心俱疲的“馬拉松”。以惡性腫瘤為例，我國多數(shù)腫瘤患者發(fā)現(xiàn)時已為中晚期，若腫瘤過大難以切除，患者需要先在內(nèi)科進行轉(zhuǎn)化治療，待腫瘤縮小后再轉(zhuǎn)至外科手術(shù)。若腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，其規(guī)范治療更是一組包含手術(shù)、化療、放療、介入等多種手段的“組合拳”，但在傳統(tǒng)模式下，這些治療環(huán)節(jié)分布于不同科室，患者被迫在不同科室間奔波，整個診療過程缺乏一個全局統(tǒng)籌者。

比奔波更深的疲憊是精神焦慮，每一個醫(yī)療決策對患者而言都重若千鈞，但醫(yī)學高度復(fù)雜、零散割裂的診療過程，使患者需要自行串聯(lián)整個流程，很多患者不得不埋頭查閱資料，將自己武裝成“半個專家”。北京清華長庚醫(yī)院醫(yī)務(wù)部部長林思勇描繪了更前端的困境：“病人可能都不知道自己該掛哪個科。”如果肩膀疼痛，是該看骨科、康復(fù)科還是中醫(yī)科？這種選擇困難，讓患者可能踏上一場試錯之旅。

更深的困境在于治療方案的片面化。“對于一些復(fù)雜疾病，單一科室的診療方案未必是最好的，而且往往不是最好的。”麗水市中心醫(yī)院黨委書記紀建松立足全局、前瞻謀劃，他表示，高度分化的科室里，醫(yī)生囿于各自的學科領(lǐng)域，深耕著日趨精細的“一畝三分地”，形成難以逾越的視角局限。面對復(fù)雜疾病，容易“只見樹木，不見森林”，基于自身專業(yè)的“局部正確”，卻未必是患者治療的最佳路徑。

仍以腫瘤為例，對于許多中晚期腫瘤患者而言，多個科室都可能接觸到這些患者，治療的開端近乎一場偶然，而病人首先踏入哪個科室的大門，很可能就被留在哪個科室的軌道上。“一個本該接受放療的患者，可能被留在內(nèi)科嘗試多種化療藥物，換了五六個化療藥后，也沒安排去做放療，就會錯失治療時機。”麗水市中心醫(yī)院腫瘤中心主任涂建飛揭示了一個令人扼腕的現(xiàn)實。惠州市第一人民醫(yī)院腫瘤診療中心主任李俊對此深有同感，各科室均有考核指標，如果首診醫(yī)生缺乏全局視野，患者有可能在這條單一的軌道上一直前行，而錯過了聯(lián)合治療的時機。

為打破科室壁壘，公立醫(yī)院廣泛推行多學科診療（MDT）模式。然而，在實踐中，傳統(tǒng)MDT具有非常態(tài)和弱約束的特點，MDT專家散在各科，缺乏貫穿始終的管理主體和問責機制，可能造成“討論得很好，但回去后不執(zhí)行”的現(xiàn)象。且MDT通常聚焦于住院期間的某個決策點，無法實現(xiàn)全程閉環(huán)管理，也只能解決部分疑難危重患者的需求。傳統(tǒng)MDT還存在一種微妙的“權(quán)力失衡”，當某位學術(shù)權(quán)威或資深專家率先定下基調(diào)，其他參與者可能傾向于附和或沉默。

2023年5月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023—2025年）》，明確醫(yī)療機構(gòu)要進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學科協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，探索專病中心建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。2023年7月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于推動臨床?？颇芰ㄔO(shè)的指導(dǎo)意見》，明確指出，要探索打破原有的醫(yī)學學科和臨床科室設(shè)置壁壘，以患者為中心，以疾病診療為鏈條，優(yōu)化臨床?？平M織形式和運行機制，為患者提供一站式、全流程診療服務(wù)。

政策指引下，全國各地一批具有改革魄力的醫(yī)院投身專病中心建設(shè)，那么，這堵墻究竟該怎么破？

探路：從虛擬到實體

通過走訪多家先行醫(yī)院，本刊發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段的專病中心建設(shè)是一幅豐富多樣的“模式光譜”。

一些公立醫(yī)院選擇建設(shè)輕盈靈活的虛擬專病中心，以某個專病為核心，通過制度、流程和信息系統(tǒng)的設(shè)計，整合分散在不同科室的醫(yī)療資源，形成一個靈活的協(xié)作平臺，而不強調(diào)獨立的物理空間，北京清華長庚醫(yī)院正是這一路徑的代表。

為了踐行“精準醫(yī)療”，讓患者明白掛號、精準就醫(yī)，北京清華長庚醫(yī)院在2023年成立了首批23個專病中心，后又增至40余個，包括遺傳性心血管病中心、釔90精準腫瘤介入放療中心、婦科腫瘤中心等。

通過專病中心，患有遺傳性心臟病的兒童被精準引導(dǎo)至頂尖多學科團隊，獲得最優(yōu)方案。相對于傳統(tǒng)MDT，這些專病中心具有團隊成員固定、多學科討論覆蓋診療全程的優(yōu)勢。

一些公立醫(yī)院則更進一步，將虛擬“連接”，轉(zhuǎn)向?qū)嶓w“聚合”，它們開辟出固定的物理空間，將相關(guān)學科的醫(yī)生、設(shè)備進行集中，打造一站式、全周期的診療模式。四川大學華西醫(yī)院于2014年開啟實體化專病中心診療模式構(gòu)建，探索處于全國領(lǐng)先地位。該院發(fā)起并組織制訂的《綜合醫(yī)院實體化專病中心建設(shè)路徑專家共識（2025版）》（以下簡稱《專家共識》）指出，實體化專病中心的核心特征為：獨立病房空間、獨立核算體系、統(tǒng)一診療路徑、多學科整合服務(wù)。

在架構(gòu)設(shè)計上，《專家共識》建議推行“學科、中心雙管”模式，通過“縱向?qū)W科管理”與“橫向中心運營”的矩陣式架構(gòu)，推動臨床資源高效整合。即三級學科作為學科建設(shè)的“指揮部”，統(tǒng)籌人才培養(yǎng)、職稱晉升、科研與教學體系構(gòu)建；實體化專病中心則作為臨床服務(wù)的“主戰(zhàn)場”，負責專病診療實施、屬地化業(yè)務(wù)運營、多學科診療協(xié)作及內(nèi)部績效分配。

現(xiàn)實中，由于各醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、優(yōu)勢學科、資源配置等不同，實體化專病中心在組織架構(gòu)上存在著諸多因院制宜的混合形態(tài)，即使是同一病種的專病中心，不同醫(yī)院在整合范圍、人員歸屬、績效分配等維度也進行著各具特色的探索與實踐。

溫州市中心醫(yī)院在“不改變現(xiàn)有科室建制”的基礎(chǔ)上，建設(shè)了市級肺結(jié)節(jié)專病中心、市級便秘專病中心、市級消化內(nèi)鏡診療(專病)中心等9個專病中心，中心主任由優(yōu)勢學科的主任兼任，團隊由來自相關(guān)科室的固定專家成員組成，人員的人事、績效仍屬原科室，不進行成本效益獨立核算。中心開設(shè)專病中心門診，患者在該區(qū)域內(nèi)可以完成大部分門診、檢查和初步診斷，如需住院則分流至相關(guān)科室，實現(xiàn)“一站式”服務(wù)。

在北京婦產(chǎn)醫(yī)院，改革從跨科室的“平面協(xié)作”，邁向“垂直整合”與流程再造。其一站式產(chǎn)前診斷中心成為一個擁有專屬空間、專職團隊、成本效益獨立核算的新醫(yī)療單元。2016年，隨著兩孩政策放開，高齡孕產(chǎn)婦增加，出生缺陷風險隨之增加，陰赪宏開始組建一站式產(chǎn)前診斷中心，解決患者奔波之苦。

醫(yī)院將產(chǎn)前診斷中原本分散在多處的門診、檢查、治療單元，融合進一個獨立的專屬空間，由產(chǎn)科、超聲、遺傳、實驗室等多個不同專業(yè)人員，組成臨床組、影像組、實驗組、信息組等。團隊人員約80%完全歸屬中心管理，績效由中心發(fā)放；約20%為跨科室工作，兼顧科室和中心工作，績效以原科室發(fā)放為主，中心根據(jù)工作量予以發(fā)放。曾經(jīng)需要橫跨樓宇、不停折返的過程，形成了一個完整的“閉環(huán)”。“在這里，看完一個專業(yè)的大夫，還可以看另外一個專業(yè)的醫(yī)生，超聲檢查、羊水穿刺都可以在這個物理空間內(nèi)解決。”陰赪宏深感欣慰。改革成效顯著，產(chǎn)前檢查預(yù)約周期由之前的2周左右減少到1周以內(nèi)，單次就診時間由2～3小時降至1小時內(nèi)。

濟寧市第一人民醫(yī)院胸部腫瘤專病中心舉行揭牌儀式。

濟寧市第一人民醫(yī)院構(gòu)建了“實體型”與“松散型”專病中心并行的混合模式。醫(yī)院目前已建立乳腺、胃部腫瘤兩個實體型專病中心以及重癥醫(yī)學、認知障礙、腦血管病等7個松散型專病中心。兩種專病中心均設(shè)立組長、副組長及專職秘書，中心設(shè)置診斷、治療、科研、隨訪4個小組，根據(jù)專病特點還納入康復(fù)、營養(yǎng)、心理等相關(guān)人員。

實體型專病中心隸屬于核心科室，相關(guān)外科與腫瘤科相關(guān)亞專業(yè)組在獨立物理空間配合開展日常診療，人員晉升歸屬原科室通道進行，科研成果共享。以乳腺疾病中心為例，中心隸屬于乳腺外科，腫瘤內(nèi)科乳腺腫瘤亞專業(yè)醫(yī)生劃入中心，績效由中心發(fā)放。放療科醫(yī)生則每周2～3次參與查房討論，病理、超聲等輔助科室醫(yī)生按需配合，績效通過原科室發(fā)放。

一些公立醫(yī)院在實體化上走得更遠，它們對傳統(tǒng)科室進行外科手術(shù)式的重組，創(chuàng)造出一個多學科融合的新型“科室”。

惠州市第一人民醫(yī)院腫瘤診療中心正在開展工作。

2023年，惠州市第一人民醫(yī)院將腫瘤內(nèi)科、放療科及相關(guān)介入人員徹底合并，組建了權(quán)責統(tǒng)一的“腫瘤診療中心”。腫瘤一區(qū)主攻頭頸、肺、乳腺等“上半身”腫瘤，腫瘤二區(qū)主攻胃腸、肝、泌尿系統(tǒng)等“下半身”腫瘤。每個病區(qū)都標配腫瘤內(nèi)科、放療、介入專業(yè)醫(yī)生。

溫州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院(麗水市中心醫(yī)院)腫瘤中心團隊在介入手術(shù)室為患者開展手術(shù)治療。

這并非孤例。麗水市中心醫(yī)院同樣打破了腫瘤內(nèi)科、放療科、介入科、呼吸科的原有框架，將中晚期腫瘤診療的優(yōu)質(zhì)力量全面整合，按照人體系統(tǒng)（如頭頸食管、胸部）重新劃分病區(qū)，以“胸部腫瘤病區(qū)”為例：它配備了腫瘤內(nèi)科、放療、介入、呼吸專業(yè)的醫(yī)生，這些醫(yī)生不再是“派駐”或“協(xié)作”，而是從根本上隸屬這一病區(qū)。

新生：圍墻打破之后

圍墻倒下，新的生態(tài)正在生長。

“不用再樓上跑到樓下，從門診到病房都不用跑了，醫(yī)生圍著患者轉(zhuǎn)！”談起專病中心的成果，濟寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任王盟感到欣慰，他語速不自覺地加快，細致地描繪起正在進行的改造，那里即將成為全新的乳腺疾病中心門診。

醫(yī)院調(diào)配兩臺超聲設(shè)備，乳腺超聲區(qū)域內(nèi)就能完成，如果需做鉬靶等檢查，走幾步就是放射科?；颊邚膾焯?、繳費到門診就診、檢查，都濃縮一個空間，這里開設(shè)多個乳腺疾病相關(guān)學科門診，形成多學科無縫對接的門診群。這里設(shè)立日間化療中心，醫(yī)生開具處方后，患者在門診區(qū)域完成靶向藥物的注射或口服，觀察后無恙便可離開，隨治隨走。

溫州市中心醫(yī)院市級肺結(jié)節(jié)專病中心多學科團隊正在進行病例討論。

專病中心以一站式服務(wù)在就醫(yī)體驗上帶來質(zhì)的躍升。更重要的是，診療方案不再是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的單科視角，“多個學科專家圍繞一個病人進行探討，考慮問題會更全面，對于疾病的發(fā)現(xiàn)會更及時，療效會更好。”溫州市中心醫(yī)院院長李家仁篤定地說。

惠州市第一人民醫(yī)院腫瘤診療中心正在開展工作。

視線來到惠州市第一人民醫(yī)院腫瘤診療中心，多個專業(yè)背景的醫(yī)生坐在一個辦公室里，只需要一聲招呼，隨時展開MDT。初診患者來到中心后，腫瘤、放療、介入醫(yī)生會進行討論制定方案，此外，每周一次邀請外科、影像科、消化科等外部科室組建臨時MDT。“我們給患者都規(guī)劃好，到了特定階段，直接去相應(yīng)的功能區(qū)處理。”李俊介紹道。

專病中心還將一次性的“片段式診療”，拉伸為貫穿預(yù)防、診療、康復(fù)的“全周期管理”。“我認為‘防’和‘管’這兩端，目前在很多醫(yī)院不夠重視。”李家仁說。而專病中心醫(yī)院以“防、篩、治、管”為核心理念，推動醫(yī)療模式實現(xiàn)根本性轉(zhuǎn)變——從過去以“治”為核心的片段化服務(wù)，升級為覆蓋從預(yù)防、診斷、治療到康復(fù)隨訪的全周期健康管理。

溫州市中心醫(yī)院立體定向腫瘤放療專病中心團隊正在查房。

涂建飛對此深有同感，在麗水市中心醫(yī)院，腫瘤中心踐行“全生命周期健康管理”，全流程關(guān)注使并發(fā)癥的管控、治療階梯方案的選擇都得以優(yōu)化。相關(guān)學科被聚合在同一個診療單元，避免了從單個科室的立場和利益出發(fā)。

改革的最終落點，是每個因?qū)２≈行闹厝枷Ｍ幕颊?。在惠州市第一人民醫(yī)院，老張因排便習慣改變前來就診，一個殘酷的事實擺到他面前：直腸腫瘤，位置極低，距離肛門僅約10厘米。更棘手的是，腫瘤呈環(huán)周生長，體積較大。若按傳統(tǒng)路徑直接手術(shù)，根治腫瘤意味著將永久失去肛門，余生需依靠腹壁造口生活。

“對一個50多歲的人來說，這幾乎無法接受。”李俊回憶。團隊研判后，決定先行同步放、化療，待腫瘤退縮后，再施行手術(shù)。在傳統(tǒng)科室設(shè)置中，放、化療往往分散設(shè)置，如果在放療科里住院，同期化療并不現(xiàn)實，而腫瘤診療中心的模式使放、化療得以同步進行。療程結(jié)束后復(fù)查磁共振，腫瘤明顯縮小，后又進行了三次化療鞏固。手術(shù)時，原先環(huán)抱腸壁的腫瘤已大部分壞死。“最終，肛門保住、腫瘤治愈，目前正在隨訪過程中。”李俊難掩喜悅。

反哺：醫(yī)生與醫(yī)院的雙重獲益

專病中心的價值漣漪擴散至多個維度。

“學科細化太厲害，外科大夫?qū)Ｗ⒂谑中g(shù)，腫瘤科大夫?qū)Ｗ⒂诨?，沒有從患者的整體來考慮。”王盟感慨。精細分科如同一把雙刃劍，醫(yī)生不同程度存在“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的問題。

“專病出專家。”林思勇篤定地說。在專病中心的架構(gòu)下，同一病種匯聚成河，讓醫(yī)生在該病種上完成深度臨床積淀，迅速攀上該領(lǐng)域的高地。“全病程、多學科的管理開拓了醫(yī)生的視野，對病人的并發(fā)癥預(yù)判值會更高。此外，哪種技術(shù)為病患者帶來了最好獲益，會有更清晰的認識。”紀建松對此深有感觸。

與此同時，專病中心也對醫(yī)生的能力提出新的要求。新模式要求醫(yī)生突破單一學科思維、具備跨學科協(xié)作能力和全程管理意識。“我們的腫瘤內(nèi)科人員也學習放療、介入治療，放療的人員也要學習腫瘤內(nèi)科的知識，知識深度與廣度并重。”李俊說。

當醫(yī)生得以在垂直領(lǐng)域中深耕，專病中心在科研中的價值隨之涌現(xiàn)。在林思勇看來，專病中心帶來的科研獲益，來自其天然形成的“疾病聚集效應(yīng)”。它將原本散落在各科的同類患者匯聚起來，構(gòu)建起一個極佳的“專病隊列”。“當擁有大量同種疾病患者的數(shù)據(jù)時，醫(yī)生對這種病的認知便完全不同了。”這種規(guī)?；年犃校桥R床科研寶貴的資源。它使得研究者能夠超越個案觀察，從群體層面尋找規(guī)律、驗證假設(shè)，把一種疾病“吃透”。

從另一個角度看，過往患者的診療信息往往散落于各個科室。如今，專病中心編織起一張覆蓋全流程的數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)。值得一提的是，此前，北京清華長庚醫(yī)院原發(fā)性肝癌釔90治療回顧性數(shù)據(jù)集實現(xiàn)了數(shù)據(jù)資產(chǎn)變現(xiàn)，且交易額度刷新了北京市單例醫(yī)療數(shù)據(jù)資產(chǎn)交易的紀錄。

相對于省級、國家級醫(yī)院，這種“疾病聚集效應(yīng)”在地市級醫(yī)院的科研中多了一份重量。“我們地市級醫(yī)院病人相對較少，數(shù)據(jù)量限制了科研發(fā)展，因為做什么都不夠。”麗水市中心醫(yī)院臨床研究中心辦公室副主任（主持工作）說。而現(xiàn)在，醫(yī)院嘗到了專病中心帶給科研的甜頭，腫瘤中心建立后，麗水市中心醫(yī)院匯聚各類腫瘤病例有了明顯優(yōu)勢。現(xiàn)在，得益于規(guī)?；颊哧犃?，醫(yī)院現(xiàn)已能夠系統(tǒng)性地開展針對各瘤種的國際多中心藥物臨床試驗（GCP）和由研究者發(fā)起的臨床研究（IIT）。

從醫(yī)院的角度看，一站式、多學科之下，患者的就診方案和臨床路徑更合理，有效避免了重復(fù)檢查，減輕患者負擔，這適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革。更重要的是，在競爭激烈的醫(yī)療市場中，當專病中心在某一領(lǐng)域形成顯著診療優(yōu)勢時，它自然獲得了品牌效應(yīng)。正如王盟所言：“讓患者想到乳腺疾病，第一個就想到我們，這就是醫(yī)院的品牌。”這種由專病中心帶來的清晰標簽，是醫(yī)院無形的信任資產(chǎn)。

專病中心的建設(shè)帶來了多方獲益，但快速演進的臨床實踐，與中國公立醫(yī)院多年來的縱向治理體系之間，發(fā)生了一些結(jié)構(gòu)性碰撞。

深水區(qū)：新舊之間

“假如我是腫瘤科大夫，去了專病中心工作，我的病案首頁就不在腫瘤科了……這直接影響我的晉級。”一位醫(yī)務(wù)部部長道出了專病中心建設(shè)中的個體困境。“醫(yī)生的晉升途徑還在原科室，如果讓他完全隸屬于專病中心，他往哪里晉升呢？”李家仁同樣表示。

當前，很多地區(qū)的職稱晉升對門診量、手術(shù)量、出院人次等工作量提出要求，這些數(shù)據(jù)必須從與晉升專業(yè)一致的科室進行提取，一旦醫(yī)生進入專病中心跨科工作，由他簽字的病案首頁就會轉(zhuǎn)移到專病中心，導(dǎo)致其工作量無法運用于晉升。

“現(xiàn)行晉升體系是為傳統(tǒng)科室量身定制的，與專病中心的需求存在一定程度的脫節(jié)，希望人力資源管理部門改革職稱評審標準，為專病人才開辟專門的晉升通道。”王盟說。其根源在于，專病中心的新臨床模式，與仍以科室為界進行量化的傳統(tǒng)評審體系之間，產(chǎn)生了“錯位”。

在此之外，一種更為長遠的隱憂也隨之浮現(xiàn)：如果長期深耕于專病中心，知識結(jié)構(gòu)是否會變得過于狹窄？

對此，陰赪宏認為，專病中心的“聚焦”并非無本之木。在醫(yī)生進入專病中心時，已完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以及?？朴?xùn)練，擁有了較為堅實的醫(yī)學基礎(chǔ)。“我們當時是抽調(diào)了高年資的醫(yī)生

來一站式產(chǎn)前診斷中心工作，在專科中選擇一個更精專的方向，是職業(yè)深化的正常路徑。”他說。林思勇與他的觀點趨同，“對于副高以上的資深醫(yī)生而言，主動選擇主攻方向是學術(shù)發(fā)展的必然。”在他看來，這種聚焦不是視野的收縮，而是蓄力突破。

在惠州市第一人民醫(yī)院，腫瘤診療中心構(gòu)建了專業(yè)深度與視野廣度相結(jié)合的人才培養(yǎng)模式，其核心原則是“統(tǒng)籌規(guī)劃，分段培養(yǎng)”。培養(yǎng)過程明確為兩個關(guān)鍵階段——初級階段（住院醫(yī)師）：醫(yī)生不立即劃分專業(yè)方向，而是進入各專病組進行輪轉(zhuǎn)學習，旨在建立跨學科的系統(tǒng)思維和全局觀。定軌階段（晉升主治醫(yī)師后）：此時，醫(yī)生會根據(jù)其特點和發(fā)展意向，確定專病方向，進入深度與精度并重的針對性培養(yǎng)。

在此之外，績效分配，或許是這場改革中最敏感也最復(fù)雜的環(huán)節(jié)。一個突出的難點是，由于專病診療涉及多個學科，對于各學科做出的貢獻價值難以量化。“例如一個胃癌患者的成功診治，外科醫(yī)生做了手術(shù)，內(nèi)科醫(yī)生制定了化療方案，放療科醫(yī)生實施了放療，影像科醫(yī)生作出了精準判斷，在多學科診療模式中每個醫(yī)生的貢獻難以用現(xiàn)有績效管理工具進行核算。”一位專家說道。

對于這道計量難題，各家醫(yī)院給出了不同 答卷。

惠州市第一人民醫(yī)院腫瘤診療中心實行了一套精細的“工分制”方案。“我們的薪酬改革，打破了職稱對收入的主導(dǎo)。一個住院醫(yī)師與一位副高專家，收入不會僅因職稱而拉開巨大差距。”李俊說。

這套績效分配方案以診療組為考核單元，將每一項臨床操作量化為具體分值的績效系統(tǒng)。“它就像過去的‘賺工分’，即使是打針這樣微小的動作，都會被賦予經(jīng)過測算的分值。”李俊解釋道。依照醫(yī)療行為完成一次分配后，組長與科主任還握有二次調(diào)節(jié)權(quán)力，通過設(shè)置單項獎勵進行額外激勵，避免“大鍋飯”。

北京清華長庚醫(yī)院實行的是醫(yī)師服務(wù)費PF制，醫(yī)生的診療行為，不管在哪個科發(fā)生，只要發(fā)生，就能獲得對應(yīng)的績效。這一制度的優(yōu)勢在于，它從根本上將績效與勞動價值綁定，而非與勞動發(fā)生的科室綁定，為跨學科協(xié)作提供了激勵基礎(chǔ)。

從更宏大的角度審視，專病中心建設(shè)交織著權(quán)力更迭、利益沖突與文化融合。

“最大的困難是固有觀念，改革會觸碰一些人的利益，削弱一些人的權(quán)力，如果這些專家跟你唱反調(diào),你不可能做起來。”一位醫(yī)院管理者的經(jīng)驗是，專病中心建設(shè)必須是一把手工程，同時一把手要精通專業(yè)，以理服人。

王盟同樣指出，實體化專病中心必須重組相關(guān)?？迫藛T，組建新團隊，但相關(guān)科室人員可能因?qū)２≈行陌l(fā)展信心不足而拒絕加入，由于在原科室有深厚的組織關(guān)系、專業(yè)背景，導(dǎo)致其對專病中心的歸屬感、信任度可能不足。此外，由于不同學科的醫(yī)生有著不同的診療思維，強行整合需要一個漫長的“磨合期”，其間會產(chǎn)生大量的內(nèi)耗和溝通成本。

深水區(qū)的摩擦與陣痛，恰恰是中國公立醫(yī)院進化生長的信號。

方法論：如何做好專病中心？

“專門中心的命名不宜過度學術(shù)化，否則，患者不能清晰了解該中心的服務(wù)范圍。”在林思勇看來，專病中心的命名要“接地氣”。同時，既然是專病中心，病種不宜覆蓋過廣，“我覺得ICD編碼在20種以內(nèi)就可以了。”他說。

對于哪些病種適合建設(shè)專病中心，多位醫(yī)院管理者表示，應(yīng)選擇群眾診療需求迫切且多學科交叉性強的疾病。溫州市中心醫(yī)院對于病種的選擇基于一套系統(tǒng)的戰(zhàn)略考量，這些病種覆蓋了常見與重大疾病譜系，且大多診療復(fù)雜，傳統(tǒng)模式下患者需輾轉(zhuǎn)多個科室，同時，這一選擇也著眼于打造差異化優(yōu)勢，既通過量大面廣的疾病保障基礎(chǔ)醫(yī)療，也通過攻克疑難雜癥和布局前沿技術(shù)來樹立品牌特色。

在建設(shè)模式上，王盟認為，實體化專病中心與非實體化專病中心各有利弊。實體化專病中心具備獨立的診療空間、專用設(shè)備、運行團隊，患者掛號、檢驗、檢查、診療、隨訪管理等所有環(huán)節(jié)可以在同一區(qū)域完成，極大方便患者。同時，團隊歸屬感強、配合默契度高，決策鏈條短、執(zhí)行力強。并且，便于建立和實施統(tǒng)一的診療路徑和質(zhì)控標準，保證醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化。此外，實體化的專病中心更容易在患者中建立品牌意識，患者黏度較高。

其缺點是需要投入大量的資金用于場地建設(shè)、裝修、設(shè)備采購和人員配備。并且，在建設(shè)中由于會分流原科室的患者，可能會引發(fā)資源分配、利益格局上的矛盾，推進中存在一定阻力；而且靈活性較差，如果在運行過程中因各種主客觀原因?qū)е禄颊吡髁坎蛔愕入y以維持運行的因素，調(diào)整和改變的彈性較小，有導(dǎo)致空間、設(shè)備等資源浪費的風險。

非實體化專病中心優(yōu)點在于無需大規(guī)模的基礎(chǔ)設(shè)施投入，啟動門檻低，靈活性高，隨時可以根據(jù)需要進行調(diào)整。缺點是患者仍然需要穿梭于醫(yī)院不同區(qū)域來完成診療，無法享受真正的“一站式”服務(wù)。而且，由于團隊成員分屬不同行政科室，其績效考核、人事關(guān)系仍在原科室，協(xié)調(diào)管理難度較大。統(tǒng)一的診療路徑在不同科室的執(zhí)行上可能打折扣，流程落實和質(zhì)控難度大。此外，由于沒有實體形象，對外宣傳和品牌塑造的能力較弱，團隊認同感、凝聚力不如實體團隊。

目前，我國公立醫(yī)院專病中心建設(shè)仍處于探索階段，形式各異，缺乏統(tǒng)一標準。部分醫(yī)院建設(shè)起步較早，已形成成熟的發(fā)展模式，社會影響力顯著，深受患者推崇。部分醫(yī)院雖初步建設(shè)了若干專病中心，但在運行過程中發(fā)現(xiàn)存在諸多問題、難點，建設(shè)成效一般。“建議上級部門制定專病中心建設(shè)指南，明確標準流程和管理規(guī)范，為各級醫(yī)療機構(gòu)提供清晰、可操作的指引。”王盟說。

展望未來，專病中心的形態(tài)將持續(xù)演化。“專病中心的建設(shè)將沿著防、篩、治、管全周期鏈條深化發(fā)展，從被動的‘治療中心’向主動的‘健康管理中心’根本性轉(zhuǎn)變，最終構(gòu)建一個覆蓋疾病全過程的連續(xù)閉環(huán)服務(wù)體系。”李家仁說。

這場“破墻之戰(zhàn)”，戰(zhàn)術(shù)多元，但目的相同：讓醫(yī)院突破科室的藩籬，回歸最根本的使命。破壁之后，是患者生活的重建，是患者與醫(yī)院信任的重建，是公立醫(yī)院對“以患者為中心”理念深刻、有力的中國實踐。

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作者|曾雪嬌

運營|孫悅

來源|《中國醫(yī)院院長》雜志