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一張三塊錢的掛號單，在2008年的四川省人民醫(yī)院悄然開出。這張掛號單與眾不同，它并非指向臨床科室的醫(yī)生，而是屬于醫(yī)院藥學(xué)部。彼時(shí)，全國幾乎沒有醫(yī)院開設(shè)獨(dú)立的藥學(xué)門診，在傳統(tǒng)的醫(yī)療敘事里，藥師是隱于藥房之后的“發(fā)藥人”，而非走到臺前的“治療參與者”。

那一年，楊勇剛剛讀完研究生，接受了系統(tǒng)的臨床藥師培訓(xùn)，成為全國第一批臨床藥師的一員。他也因此成為四川省人民醫(yī)院最早在藥學(xué)門診出診的藥師。那時(shí)，他和同事面對的是患者、臨床醫(yī)生甚至整個行業(yè)對藥學(xué)服務(wù)價(jià)值認(rèn)知的偏差。就是在這樣的環(huán)境下，醫(yī)院藥學(xué)門診開始了破冰之旅。

18載春秋流轉(zhuǎn)，這片貧瘠的試驗(yàn)田，已長成一片枝繁葉茂的森林。如今，四川省人民醫(yī)院藥學(xué)門診不僅年服務(wù)患者數(shù)萬人次，更孵化出覆蓋十余個亞?？频穆?lián)合門診體系。醫(yī)院藥學(xué)部在?？坡曌u(yù)排名中，位居全國前十。成績的背后，是一個系統(tǒng)性的，從理念到實(shí)踐、從內(nèi)部構(gòu)建到外部賦能的深刻變革，它不僅重塑了藥師在臨床治療中的角色定位，更構(gòu)建起一套可復(fù)制、可推廣的藥學(xué)服務(wù)體系化突圍路徑。

構(gòu)建服務(wù)體系

四川省人民醫(yī)院藥學(xué)門診的探索，并非一蹴而就的藍(lán)圖落地，而是一個在實(shí)踐中不斷調(diào)整、分層推進(jìn)、動態(tài)優(yōu)化的演進(jìn)過程。其核心在于，跳出了“增設(shè)一個咨詢平臺”的簡單思維，構(gòu)建了一個與臨床深度耦合、精準(zhǔn)匹配不同層次需求的服務(wù)體系。

2008年的汶川地震，不僅是一場自然災(zāi)害，也成為楊勇職業(yè)思考的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。在參與傷員救治過程中，他發(fā)現(xiàn)許多患者用藥復(fù)雜，卻缺乏專業(yè)的藥學(xué)指導(dǎo)。“醫(yī)生診斷開藥，但患者該怎么吃、吃多久、注意什么，缺乏專業(yè)的后續(xù)服務(wù)。”他意識到，藥師的知識必須走出藥房，與患者直接對接。

就是在那一年，經(jīng)過反復(fù)論證和精心籌劃，四川省人民醫(yī)院在全國率先開設(shè)了付費(fèi)藥學(xué)門診。楊勇成為第一個坐診的藥師。最初的門診情況并不樂觀。“一天上午就七八個患者，”楊勇坦言，“掛號費(fèi)三塊錢，很多人不理解，我找醫(yī)生看完病，為什么還要找藥師？”

然而，正是這最初每天不多的患者，讓藥學(xué)門診的價(jià)值逐漸顯現(xiàn)。實(shí)際上，在藥學(xué)門診開設(shè)之前，楊勇和同事常常深入臨床一線，與患者、醫(yī)生交流，了解他們的痛點(diǎn)和需求。有了這些鋪墊工作，門診開設(shè)后，臨床碰到用藥比較復(fù)雜或者解釋不清的病例，就會推薦到藥學(xué)門診來。由于量少，這些患者獲得了充分的就診時(shí)間，問題能真正得到解決，滿意度較高，口碑也在患者群體中悄然積累。

隨著藥學(xué)門診就診量穩(wěn)步增長，更為復(fù)雜的臨床需求浮出水面。如，許多孕婦因擔(dān)心藥物對胎兒的潛在影響，即便身患感染、高血壓等需及時(shí)干預(yù)的疾病，也寧愿硬扛而拒絕用藥，或在自行用藥后陷入極度焦慮?；诖耍?012年醫(yī)院打造了國內(nèi)首家妊娠期、哺乳期用藥?？崎T診。楊勇團(tuán)隊(duì)通過查閱國內(nèi)外最新研究數(shù)據(jù)、建立妊娠期藥物風(fēng)險(xiǎn)評估模型，為這類患者提供“一對一”的用藥方案調(diào)整建議。

“我國目前對備孕男性、備孕女性、孕婦和哺乳期女性四類人群還沒有強(qiáng)制用藥登記制度，”楊勇介紹，“而這部分人群的用藥安全關(guān)乎兩代人。”他分享了兩個典型案例：一位通過試管嬰兒成功懷孕13周的女性，同時(shí)患有肺結(jié)核和乙肝，因考慮到治療藥物可能對胎兒的影響，一度準(zhǔn)備終止妊娠，但產(chǎn)科醫(yī)生告知若終止妊娠，再次試管成功率特別低，意味著患者可能無法實(shí)現(xiàn)當(dāng)媽媽的愿望。經(jīng)過藥學(xué)門診全面評估，建議抗結(jié)核和乙肝治療并繼續(xù)妊娠，并通過藥物彌補(bǔ)抗結(jié)核和乙肝治療可能造成的胎兒影響，最后患者生下健康男嬰。

另一位患者因特殊原因，極難懷孕，通過多方面治療，終于懷上孩子，但妊娠2個月時(shí)重感冒，但怕吃藥，在咨詢楊勇主任后，僅推薦了一顆特定配方的感冒藥便緩解了其所有癥狀。“只吃了一顆藥”的故事口口相傳，藥學(xué)門診作為“安全用藥守門人”的初始價(jià)值得以確立。這個階段的核心任務(wù)是解決廣泛的、基礎(chǔ)的用藥疑慮，建立最初的信任紐帶。

不斷?？苹耐瑫r(shí)，越來越多的特殊人群、特殊藥品、特殊疾病呈現(xiàn)在藥師面前。為此，醫(yī)院藥學(xué)部開始探索“藥學(xué)+臨床”的聯(lián)合門診模式，將藥師與不同?？频尼t(yī)生緊密綁定。

自2017年起，更年期&婦科內(nèi)分泌聯(lián)合門診、抗凝聯(lián)合門診、心臟外科抗凝聯(lián)合門診、腫瘤心臟病學(xué)聯(lián)合門診、女性癲癇聯(lián)合門診、血管外科抗栓聯(lián)合門診、炎癥性腸病聯(lián)合門診、癌痛醫(yī)藥聯(lián)合門診、抗感染藥物治療管理聯(lián)合門診等一系列“醫(yī)師—藥師聯(lián)合門診”陸續(xù)開展起來，患者在同一個診室能同時(shí)獲得診斷與藥學(xué)方案。例如在更年期&婦科內(nèi)分泌聯(lián)合門診，婦科醫(yī)生處理內(nèi)分泌診斷，藥師則同步制定個性化的激素替代或非藥物治療方案，并負(fù)責(zé)長期的用藥教育與隨訪。

這種模式將原本串聯(lián)的“先看醫(yī)、后問藥”流程，變?yōu)椴⒙?lián)的“醫(yī)-藥協(xié)同”，效率與安全性大幅提升。而針對極端復(fù)雜的疑難雜癥，如風(fēng)濕免疫疾病患者，則啟動最高層級的MDT門診，整合多個臨床科室與藥學(xué)專家進(jìn)行大會診。

如今，這座“塔式服務(wù)體系”已構(gòu)建起清晰的層級：塔基是覆蓋全人群的基礎(chǔ)用藥咨詢門診，解決日常用藥疑問；塔身是針對妊娠期哺乳期、抗凝管理等特定場景的專科藥學(xué)門診，提供精準(zhǔn)化的用藥指導(dǎo)；塔尖則是多學(xué)科協(xié)作的聯(lián)合門診與MDT會診，應(yīng)對跨系統(tǒng)、多藥物的復(fù)雜治療難題。分層遞進(jìn)的服務(wù)架構(gòu)，既確保了基礎(chǔ)需求的廣泛覆蓋，又實(shí)現(xiàn)了復(fù)雜問題的深度突破，形成了一個動態(tài)響應(yīng)臨床需求的有機(jī)整體。

插上數(shù)字化翅膀

隨著互聯(lián)網(wǎng)+的興起，四川省人民醫(yī)院藥學(xué)門診“塔式服務(wù)體系”也順勢插上了數(shù)字化的翅膀，開啟了線上線下一體化服務(wù)的新篇章。2018年起，醫(yī)院開始探索“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”新模式。患者通過醫(yī)院公眾號即可進(jìn)行線上咨詢?；诖耍t(yī)院建了藥品配送、藥物咨詢、醫(yī)保特藥審核的全鏈條閉環(huán)服務(wù)。

在這個閉環(huán)中，醫(yī)生線上開方，藥師線上審方，患者線上繳費(fèi)，藥品從門診藥房通過順豐配送到患者家中；同時(shí)，系統(tǒng)推送用法用量、不良反應(yīng)、用藥禁忌、注意事項(xiàng)等“用藥指導(dǎo)”至患者微信端，指導(dǎo)患者用藥；如果推送的信息不能滿足患者需求，通過懸浮窗按鍵，可直接導(dǎo)向臨床藥師服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行咨詢。

藥物咨詢環(huán)節(jié)，患者完善基礎(chǔ)信息，填寫咨詢信息，上傳相關(guān)資料，提交后即可等待藥師接診。在此過程中，患者可根據(jù)需求選擇合適的藥師，目前藥物咨詢門診團(tuán)隊(duì)已涵蓋各專業(yè)領(lǐng)域。藥師針對患者在用藥過程中遇到的實(shí)際困難，細(xì)化用藥指導(dǎo)、制定藥物重整方案及優(yōu)化建議，為患者提供全面且高效的藥學(xué)服務(wù)。

在四川省人民醫(yī)院藥學(xué)門診服務(wù)中，線上咨詢定價(jià)90元，相比線下的30元更高。線上費(fèi)用高于線下，其核心在于服務(wù)模式與內(nèi)涵發(fā)生了根本性變化。它不再是線下門診的一次性、限時(shí)交流，而是升級為一種覆蓋全流程、有時(shí)效保障的深度用藥管理服務(wù)。具體而言，線上服務(wù)中，患者可在24小時(shí)內(nèi)隨時(shí)提問，最多可提出20個問題。如果因等待檢查報(bào)告等原因，患者在首日未能解決所有疑慮，藥師還會額外贈送24小時(shí)服務(wù)時(shí)間和10個提問額度，確保“掛一次號，就能徹底解決本次就診相關(guān)的所有用藥問題”。

藥學(xué)門診還提供醫(yī)保特藥審核服務(wù)。這項(xiàng)服務(wù)主要針對國家醫(yī)保目錄中價(jià)格高昂、使用條件嚴(yán)格的特殊藥品。該服務(wù)已形成一套標(biāo)準(zhǔn)化、信息化的運(yùn)行流程。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者病情，確認(rèn)需要使用醫(yī)保特藥后，在信息系統(tǒng)內(nèi)提交規(guī)范的用藥申請，并附上相應(yīng)的診斷依據(jù)、臨床評估等資料。申請流轉(zhuǎn)至藥學(xué)門診的專職臨床藥師，由其對申請進(jìn)行專業(yè)評估。評估重點(diǎn)包括診斷與藥品適應(yīng)證是否完全匹配、用藥方案（劑量、療程）是否符合臨床指南與規(guī)范、是否存在潛在的藥物相互作用或禁忌證等。審核過程通過線上“云審核”平臺完成。而后系統(tǒng)將結(jié)果即時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，并完成電子歸檔。這實(shí)現(xiàn)了無紙化、可追溯的高效管理，顯著縮短了患者等待時(shí)間。

成為價(jià)值引擎

長期以來，藥師的服務(wù)價(jià)值被困在藥品加成中，其知識勞動價(jià)值無法直接體現(xiàn)。根據(jù)一項(xiàng)調(diào)查，2023年，463家開展藥學(xué)門診服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對藥學(xué)門診收費(fèi)的占比僅為10.80%。藥學(xué)門診發(fā)展中最具挑戰(zhàn)的環(huán)節(jié)之一，是服務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)和收費(fèi)機(jī)制的建立。2008年初創(chuàng)時(shí)，四川省人民醫(yī)院藥學(xué)門診3元的掛號費(fèi)讓許多患者不解。如今，普通藥學(xué)門診掛號費(fèi)為30元，線上咨詢90元，醫(yī)藥聯(lián)合門診28元，而涉及多學(xué)科的MDT門診最高則達(dá)到450元。

有了四川省人民醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的實(shí)踐支撐，四川省在政策層面開始破冰。2024年9月，四川省醫(yī)保局正式發(fā)文，新增并明確了“藥學(xué)門診診查費(fèi)”等多個藥學(xué)服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。這標(biāo)志著藥師的咨詢服務(wù)、用藥方案設(shè)計(jì)等智力成果，首次在省級政策層面獲得了獨(dú)立的定價(jià)身份。看似微小的調(diào)整，實(shí)質(zhì)是為整個行業(yè)的轉(zhuǎn)型注入了可持續(xù)發(fā)展的核心動力，從政策上肯定了藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)不可分割的一部分。

除了直接的門診服務(wù)，醫(yī)院還將藥學(xué)服務(wù)延伸到住院環(huán)節(jié)。藥師開展藥物重整、用藥監(jiān)護(hù)和出院用藥教育三項(xiàng)服務(wù)，每項(xiàng)均可單獨(dú)收費(fèi)。“住院患者至少接受三次藥學(xué)服務(wù)，”楊勇說，“這實(shí)現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)的全覆蓋。”

藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值最終是人的價(jià)值。四川省人民醫(yī)院自2006年成為國家臨床藥師培訓(xùn)基地后，建立了一套完整的人才培養(yǎng)體系：新員工必須到一線輪轉(zhuǎn)；表現(xiàn)優(yōu)秀者通過培訓(xùn)可成為臨床藥師；臨床藥師需持續(xù)學(xué)習(xí)，掌握所在?？谱钚轮改?；不適合臨床工作的則回到調(diào)劑崗位。

“我們要求?？婆R床藥師必須掌握該領(lǐng)域最前沿的知識。”楊勇強(qiáng)調(diào)，“心內(nèi)科的藥師要懂心血管藥物，但心內(nèi)科醫(yī)生不懂的抗感染治療，我們的藥師要比他們更專業(yè)。”醫(yī)院還實(shí)施內(nèi)部賦能計(jì)劃，每周三對調(diào)劑部門的藥師進(jìn)行培訓(xùn)，提升他們的臨床知識和溝通技能。“即使是在窗口發(fā)藥，多學(xué)一點(diǎn)臨床知識，看問題的角度都會不一樣。”

一個創(chuàng)新模式能否持久，取決于其能否創(chuàng)造清晰、可衡量的價(jià)值。四川省人民醫(yī)院藥學(xué)門診的實(shí)踐，詮釋了其如何從一個傳統(tǒng)的成本部門，轉(zhuǎn)變?yōu)轵?qū)動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、助力國家醫(yī)改目標(biāo)的價(jià)值引擎。

對患者而言，其價(jià)值直接體現(xiàn)為安全、效果與便捷。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，通過藥學(xué)門診的“藥物重整”服務(wù)，平均能為長期服用多種藥物的老年患者減少20%～30%的非必需用藥，在控制病情的同時(shí)大幅降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于特殊人群如孕婦，其價(jià)值更是不可估量。

對于臨床科室，藥學(xué)門診是得力的協(xié)同者。在器官移植領(lǐng)域，藥師通過治療藥物監(jiān)測精準(zhǔn)調(diào)整免疫抑制劑劑量，成為降低排斥反應(yīng)和感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵一環(huán)。在抗菌藥物管理方面，藥師的深度介入顯著提升了用藥合理性。這些專業(yè)支持，直接轉(zhuǎn)化為醫(yī)療質(zhì)量的提升和住院時(shí)間的優(yōu)化。正如楊勇所說，藥學(xué)的定位是“平臺科室”，其目標(biāo)是賦能臨床，而非指導(dǎo)臨床，這種伙伴關(guān)系贏得了臨床的廣泛尊重。

在醫(yī)?？刭M(fèi)的大背景下，藥學(xué)門診展現(xiàn)了強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。醫(yī)院設(shè)立的“大病醫(yī)保患者藥物治療管理門診”，通過對高值藥品支付資格的嚴(yán)格審核與用藥方案優(yōu)化，從2017年至2020年底，已累計(jì)節(jié)約醫(yī)保資金1000萬元。從更宏觀的價(jià)值醫(yī)療視角看，通過避免用藥錯誤、減少藥物不良反應(yīng)和再住院率，藥學(xué)門診創(chuàng)造了巨大的隱性社會效益，這與國家推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的方向高度一致。

持續(xù)不斷的探索，結(jié)出了豐碩的成果。截至目前，四川省人民醫(yī)院已有14名藥師可獨(dú)立出診，每天上下午均有藥學(xué)門診服務(wù)。聯(lián)合門診掛號量穩(wěn)步上升，從2018年的3590人次上升至2024年的60444人次，聯(lián)合門診處方共計(jì)2萬余張?？蒲蟹矫?，藥學(xué)門診團(tuán)隊(duì)發(fā)表文章16篇，發(fā)布指南6部、專家共識3部，申請課題11項(xiàng)、專利1項(xiàng)。楊勇本人也獲得了國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目，致力于建立中國人群妊娠期用藥安全性數(shù)據(jù)庫，減少出生缺陷。

四川省人民醫(yī)院藥學(xué)門診的十余年發(fā)展歷程，是中國公立醫(yī)院藥學(xué)部門在新時(shí)代尋找自身價(jià)值的一個縮影。它的成功，為正在探索中的“藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型”這一全國性課題，提供了可復(fù)制的核心經(jīng)驗(yàn)與系統(tǒng)化啟示。

在楊勇看來，轉(zhuǎn)型成功的前提，是徹底的理念革命。必須從思想上完成從“藥品保障”到“臨床服務(wù)”的根本轉(zhuǎn)向。這需要醫(yī)院管理層的戰(zhàn)略支持，將其視為提升醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)院運(yùn)營的核心環(huán)節(jié)，藥學(xué)部不是醫(yī)院的累贅和成本，而是醫(yī)院發(fā)展的平臺和資本。

而模式構(gòu)建的關(guān)鍵，在于與臨床的深度融合。“藥學(xué)服務(wù)不能自成一體、閉門造車，必須嵌入診療全流程，通過?？苹?、聯(lián)合門診、MDT等模式，與臨床醫(yī)生形成互補(bǔ)互信、協(xié)同作戰(zhàn)的有機(jī)整體，共同以患者為中心。”楊勇說。

他進(jìn)一步指出，藥學(xué)門診可持續(xù)發(fā)展的核心，是明確的價(jià)值產(chǎn)出與政策保障。必須通過扎實(shí)的數(shù)據(jù)，向管理者、醫(yī)保部門和患者證明其在提升安全、改善療效、控制費(fèi)用方面的多重價(jià)值。并積極推動將服務(wù)價(jià)值轉(zhuǎn)化為合理的價(jià)格項(xiàng)目，建立長效發(fā)展機(jī)制。

作者|劉文生

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來源|《中國醫(yī)院院長》雜志感謝關(guān)感謝關(guān)注！網(wǎng)絡(luò)新媒體合作聯(lián)系：劉老師 13436307858