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在濱州市人民醫(yī)院，一張張病床的“消失”，并非被物理搬離，而是在全院信息系統(tǒng)中被悄然“鎖定”。自2022年底起，這個編制床位可達3635張的區(qū)域醫(yī)療中心，主動將可用床位“瘦身”至2229張。副院長李尊昌對此態(tài)度堅決：“你只要放開床位，醫(yī)生就能把它填滿。有些病人門診就可診治，有些病在二級醫(yī)院就能解決。”

這并非簡單的規(guī)模收縮，而是一場發(fā)軔于“十四五”之初、觸及公立醫(yī)院內(nèi)核的深刻轉(zhuǎn)型。其背景板上，清晰地標(biāo)注著兩份重量級文件：2021年國辦發(fā)〔2021〕18號文《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，以及持續(xù)推進的醫(yī)保DIP支付改革。前者要求醫(yī)院從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“提質(zhì)增效”，后者則意味著醫(yī)?；饛?ldquo;按服務(wù)數(shù)量付費”轉(zhuǎn)向“按服務(wù)價值付費”。

“以前是‘病人越多，收入越高’，拼命擴張規(guī)模。我們2018年開始建設(shè)新院區(qū)，總床位數(shù)擴到3635張。”李尊昌回顧道。那時，全國的公立醫(yī)院都在建新院區(qū)，規(guī)模競賽如火如荼。然而，隨著醫(yī)?；鸪袎?，DIP支付方式落地，無限擴張的“狂歡宴”戛然而止。

模式顛覆

“病人越多，收入越高”——這個曾讓公立醫(yī)院迅猛擴張的黃金法則，在“十四五”開局之年突然失效。濱州市人民醫(yī)院的應(yīng)對策略看似矛盾：在門診量、住院人數(shù)持續(xù)增長的同時，主動縮減開放床位。

秘密藏在“周轉(zhuǎn)”二字。醫(yī)院將化療以及60多個原本需要住院的手術(shù)病種納入日間醫(yī)療中心，患者24小時內(nèi)完成出入院。一個直觀的變化是：年住院病人從6.45萬增至9.55萬，平均住院日從9.2天降至7.0天。這里有一個容易被忽略的細節(jié)：濱州市精神病院為該院的精神衛(wèi)生中心，長期收治著近200名慢性精神疾病患者。“這些患者的平均住院日都在30天以上，顯著拉高了我們?nèi)旱钠骄怠?rdquo;李尊昌坦言。

“就像高速公路，車流量增加了，但每輛車通過的時間縮短了。”李尊昌比喻道。更關(guān)鍵的是，醫(yī)院開始“挑選”病人——將常見病、輕癥患者引導(dǎo)至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)院或者放在該院門診診療，集中資源攻克疑難重癥。反映診療技術(shù)難度的CMI指數(shù)，從0.93穩(wěn)步提升至1.04。

如果說床位控制是“外科手術(shù)”，那么主診醫(yī)師組改革就是一場“細胞改造”。醫(yī)院將大科室按亞專業(yè)拆分成若干小組，由考核合格的主診醫(yī)師擔(dān)任組長，并賦予其績效分配權(quán)。比如在該院肝膽外科，一個組專攻復(fù)雜膽道結(jié)石，另一個組專注肝臟腫瘤。在內(nèi)分泌科則是同專業(yè)下平行小組賽馬。“組長要對自己組的醫(yī)療質(zhì)量、費用控制、患者滿意度全面負責(zé)。”李尊昌說。

改革觸及了最敏感的利益分配。科主任的績效分配權(quán)降至15%。“這就從‘大鍋飯’變成了‘優(yōu)勞優(yōu)酬’。”李尊昌坦言改革有阻力，“科主任權(quán)力確實被分散了，但這是為了激發(fā)活力，讓年輕骨干有奔頭。否則年輕人沒有動力，學(xué)科也做不精。”改革直觀成效在數(shù)據(jù)中顯現(xiàn)：CMI指數(shù)從2020年的0.93穩(wěn)步提升至目前的1.04，位居全市之首，醫(yī)務(wù)性收入占比從25%升至30%，住院藥占比從22.67%降至13.25%。“這說明醫(yī)院不再靠開藥、用耗材賺錢，而是靠技術(shù)服務(wù)?，F(xiàn)在員工的固定薪酬占比已經(jīng)從54%升到64%。”李尊昌 解釋道。

打破“圍墻”

改革不止于院內(nèi)。濱州市人民醫(yī)院牽頭組建了涵蓋9家成員單位的醫(yī)療集團，在區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一人財物管理，推動雙向轉(zhuǎn)診。更深刻的變化發(fā)生在“檢查檢驗結(jié)果互認”領(lǐng)域。通過省級醫(yī)療信息平臺，濱州市人民醫(yī)院可以調(diào)閱患者在其他認證機構(gòu)的421項檢查檢驗結(jié)果。醫(yī)生如果想開重復(fù)檢查，系統(tǒng)會彈出提示并要求填寫理由。

“互認率是衛(wèi)生健康委考核指標(biāo)之一，但目前我們還未對醫(yī)生進行相關(guān)指標(biāo)考核。”李尊昌展示了一組數(shù)據(jù)：平臺累計調(diào)閱11萬多次，互認6萬多次，為群眾節(jié)省473萬元。“單家醫(yī)院收入可能受影響，但區(qū)域醫(yī)保資金節(jié)約了，患者負擔(dān)減輕了。”

采訪中，李尊昌多次提到一個有意思的比喻：“我希望醫(yī)院像麥當(dāng)勞，不管誰做、在哪做，品質(zhì)都一樣穩(wěn)定；而不是像街邊中餐館，完全依賴廚師個人手藝。”

這指向了改革最深層的邏輯：建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的制度體系。醫(yī)院將前20大病種逐一“解剖”，制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，嚴(yán)格控制費用波動，并要求各科室自行分析各科室排名前三的病種。“同樣的手術(shù)，全市平均費用2萬元，在我院產(chǎn)生費用在1.5萬～2.5萬元我認為是合理的，但如果某個醫(yī)生做完產(chǎn)生4萬元的費用，就必須說清楚為什么，并想辦法降下來。

改革最終要落到具體的人。對于習(xí)慣了舊模式的醫(yī)生群體，轉(zhuǎn)變尤為艱難。

“最開始推行日間手術(shù)時，醫(yī)生們擔(dān)心影響收入。”醫(yī)院沒有強制推行，而是先做調(diào)研：比如某個科室100臺手術(shù)中，有20臺適合日間完成。“那我們建議他們先做15臺，績效上給予傾斜。”李尊昌說，醫(yī)生們慢慢發(fā)現(xiàn)，日間手術(shù)周轉(zhuǎn)快、風(fēng)險低，其實效率更高。

檢驗檢查結(jié)果互認的推開也需要對醫(yī)生進行大量的培訓(xùn)、宣教。一個是流程問題，一個是信任問題。“下級醫(yī)院的CT質(zhì)量能不能達到我們的診斷要求？如果因為影像不清導(dǎo)致誤診，責(zé)任算誰的？病情變化怎么辦？也有醫(yī)生擔(dān)心檢查費用減少，科室收入相應(yīng)下降。”李尊昌表示，每一次改革都會聽到各種各樣的聲音，思想要轉(zhuǎn)變。

行至“十四五”收官之年，濱州市人民醫(yī)院的轉(zhuǎn)型探索已交出階段性答卷，而這遠非終點。李尊昌清楚，隨著人口老齡化加劇、疾病譜變化，以及醫(yī)保支付改革深化，公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型之路只會更加緊迫。他說，“規(guī)模不再是榮耀，價值才是根本。要在壓力下主動轉(zhuǎn)型、在約束中尋找空間，最終實現(xiàn)患者、醫(yī)保、醫(yī)院多方共贏的韌性發(fā)展 。

來源|《中國醫(yī)院院長》雜志